A Mama Pós-Gestação e a Prótese

     A grande maioria das mães nos procura após a amamentação queixando-se de flacidez e queda das mamas.

      -"Doutor, elas não são mais durinhas e aparentam estar murchas. Resolvi colocar uma prótese!"

     Esse tipo de comentário e extremamente comum, mas merece algumas explicações a respeito.

   A grande maioria das mulheres pós gestação e lactação apresentam algum grau de queda e diminuição do volume mamário, isso é particularmente sentido nas pacientes que tinham mamas mais volumosas.

Origem da futura ptose: aumento do peso pela produção de leite e alongamento da pele  (fonte foto: ninhodemiau.blogspot.com)

     Nas pacientes em que somente a diminuição de volume fez-se presente, sem queda expressiva, apenas a inclusão de prótese de silicone será suficiente para a correção do problema. No entanto, naquelas em que há flacidez importante associada à queda (ptose mamária), será necessário realizar a inclusão de prótese, para o aumento, associada à retirada de pele (mamoplastia ou mastopexia com prótese) para melhora da queda. Portanto, a função da prótese de mama é a de aumentar a mama e não levantá-la.

     Não se iluda em esperar que a colocação de grandes volumes de prótese irá "compensar" a queda preexistente, na verdade, nessas situações a mama acabará por assumir, com o passar do tempo, a posição que possuía antes da cirurgia, ou seja, ficará grande e com queda.

     Na mamoplastia/mastopexia realizamos a retirada do excesso de pele considerada ''doente'' das mamas - aquela com flacidez e muitas vezes estrias - que é o fator causal mais importante da ptose mamária. Infelizmente, não trocamos a pele das mamas por uma nova, por isso, ao final da cirurgia ainda existe pele ''doente'' remanescente, resultando numa mama de aspecto mais natural (em gota) no pós-operatório. Não espere as mamas quando de perfil com aspecto redondo ou cônico sustentadas no pós-operatório, independente da marca; volume ou perfil da prótese utilizada, mas espere mamas com formato, quando de perfil, natural; de consistência mais firme e com melhora expressiva da posição vertical da aréola/mamilo (''olhando pra frente e não pra baixo''). 

     Nós, cirurgiões plásticos, graduamos a queda de mama (ptose mamária) nos graus de I a IV:

• Grau I: Mínima queda.

• Grau II:Queda, mas com mamilo acima do sulco sub-mamário.

• Grau III:Queda, mas com mamilo na altura do sulco sub-mamário.

• Grau IV:Mamilo abaixo do sulco sub-mamário.

Exemplos de ptose de leve e acentuada (fonte foto:mamoplastia.masterhealth.com.br)

     Em geral, as ptoses mamárias de graus I e II toleram bem a indicação da inclusão simples da prótese de silicone com bom resultado final, ou seja, o custo x benefício de posicionarmos uma cicatriz resultante de retirada de pele, nesses casos, é desfavorável. Nas ptose mamárias de graus III e IV, o reposicionamento do mamilo/aréola faz-se necessário, portanto, a melhor indicação cirúrgica é a mamoplastia/mastopexia (retirada de pele).

     A indicação de uma mamoplastia/mastopexia (retirada de pele) não depende somente de critérios técnicos, cada caso é discutido em separado de acordo com suas nuances específicas. A possibilidade de novas gestações; a tendência a cicatrizes inestéticas; a intolerância às cicatrizes e a forma preexistente da mama , dentre outros fatores, contribuirão para a decisão cirúrgica final conjunta entre a paciente e o cirurgião.

Devo perder peso para operar?

A grande maioria das pacientes que procuram o consultório para realização de procedimentos cirúrgicos redutores, dentre eles, destacadamente a lipoaspiração, apresentam sobrepeso ou obesidade. Existem alguns pontos importantes antes de contra-indicarmos ou não um procedimento.

O primeiro ponto a ser determinado é se existe apenas sobrepeso ou obesidade. Sobrepeso é a faixa de IMC (índice de massa corporal = peso/altura²) entre 25 e 30 e a obesidade quando o valor do IMC é superior a 30. 

Os pacientes com obesidade, principalmente aqueles com co-morbidades associadas, apresentam dois problemas essenciais: risco cirúrgico aumentado e resultado final da cirurgia.

O risco em cirurgia existe em qualquer procedimento, mas o cirurgião plástico sempre trabalha para reduzir os fatores associado a aumento de risco, desde o pré até o pós-operatório. A presença de obesidade aumenta o risco de qualquer procedimento cirúrgico por diversos fatores, dentre eles: maior tempo cirúrgico; maior incidência de trombose; maior presença de co-morbidades associadas potencializadoras de complicações, tais como hipertensão e diabetes; pior condicionamento cardiovascular; maior incidência de complicações respiratórias; pior recuperação pós-operatória. Portanto, para evitar aumentar o risco cirúrgico é sempre mais prudente a redução ponderal antes da cirurgia.

O segundo problema associado à obesidade é a expectativa frente aos resultados. A paciente sempre espera o melhor resultado estético possível quando realiza sua cirurgia, mas a condição preexistente irá desfavorecer o resultado final.

As grandes retiradas de gordura são contra-indicadas e sempre limitadas em até 7% do peso corporal ideal, não sobre o peso atual. Numa lipoaspiração, em pacientes de maior sobrepeso, menos proporcionalmente podemos retirar em termos de gordura, então é provável haver limitação do resultado estético final.

Nos procedimentos com ressecção de pele, como a abdominoplastia; braquioplastia ou mamoplastia, maiores cicatrizes serão necessárias por haver mais pele e frequentemente mais flacidez. Além disso, caso a paciente opte por maiores reduções ponderais após a cirurgia é comum haver piora dessa flacidez e isso pode determinar perda de resultado estético de áreas já operadas, como por exemplo, nova queda das mamas ou nova flacidez abdominal.As áreas lipoaspiradas ficam sem o excesso de gordura, mas poderão ficar com o remanescente de pele se a pele não retrair no pós-operatório. 

A avaliação prévia é essencial para de terminar a qualidade da pele e o potencial de retração da mesma após a cirurgia. Pacientes com obesidade costumam ter maior flacidez e mais excesso de pele já identificados no pré-operatório, isso pode determinar resultado mais limitado no pós-operatório (vide imagem abaixo).

Observe que nesses casos existe a flacidez de pele e a lipoaspiração pode até mesmo acentuar o problema.

Fonte foto: http://www.medicalimagem.com.br

A lipoaspiração não é procedimento para emagrecimento, sua finalidade é o refinamento e a melhora do contorno corporal. Alguns cirurgiões criaram o termo lipoaspiração de incentivo, feita para dar uma ''ajuda'' inicial para o emagrecimento definitivo, mas isso é um contra-senso e perigoso.

Importante, portanto, é seguir para a sua cirurgia com preparo clínico adequado e expectativas realistas frente às suas condições preexistentes e ao resultado esperado.

Vale ressaltar, que as pacientes fora da faixa de obesidade, mas ainda na faixa de sobrepeso, também se beneficiam de alguma redução ponderal prévia, mas apresentam menores riscos associados e os resultados finais são mais previsíveis. Nesse grupo de pacientes é importante a manutenção do peso no pós-operatório, evitando o ''efeito ioiô''. Essas variações ponderais, muitas vezes a base de remédios anorexígenos, são perigosas e devem ser evitadas. 

Em todas as nossas pacientes complementamos o resultado pós-operatório com um programa de atividade física direcionada para a melhora do condicionamento físico e a manutenção ponderal.

Prótese de Mama – Submuscular ou Subglandular?

Dúvida freqüente em consultório: devo posicionar a prótese em plano submuscular ou não?

A prótese de mama pode ser posicionada basicamente em duas regiões, ou abaixo da glândula (plano subglandular) ou abaixo da glândula e do músculo peitoral maior (plano submuscular), conforme esquema abaixo.

Fonte foto: http://sweetbeautyblog.blogspot.com/

Existe ainda um pano chamado subfascial, utilizado mais frequentemente nas próteses posicionadas pela axila. A fáscia é uma fina membrana transparente que recobre o músculo, podendo ser acessada mais facilmente pela via axilar onde se apresenta mais espessa e pode ser descolada para a colocação da prótese. Em termos práticos, o comportamento da prótese nesse plano de inclusão é muito semelhante ao plano subglandular.

A idéia básica da cobertura com o músculo é a seguinte: quanto mais recoberta estiver a mama, menos marcada e aparente ela se mostrará e, portanto, menos artificial. Na verdade, a cobertura que o músculo peitoral maior faz sobre a prótese é basicamente na região conhecida como colo (parte superior e do meio das mamas), no restante da mama a prótese acaba ficando no plano subglandular, isso por conta da necessidade de elevarmos o músculo e liberarmos parte de suas inserções para acomodar a prótese (conforme figura abaixo, mostrando a linha de desinserção do músculo peitoral maior em vermelho para podermos acomodar a prótese). Então, quando consideramos e optamos pelo plano submuscular, na verdade, estamos considerando o plano misto de colocação da prótese, ou seja, parcialmente submuscular (região superior e central da mama) e parcialmente subglabndular (região inferior e lateral da mama). Esse plano de colocação também é conhecido como ''dual-plane''. A prótese até pode ser colocada totalmente no plano submuscular, mas por tratar-se de espaço bem restrito e sem grande mobilidade, as próteses utilizadas acabam sendo, nesses casos, de volume menor, não trazendo benefícios comparativamente ao ''dual-plane''.

Fonte foto: http:// performanceplace.com.br

Cada caso costuma ter indicações específicas, a principal delas é a cobertura mamária prévia, ou seja, o quanto de mama que a paciente já possui. Nos casos em que há muito pouco tecido mamário (mais comum nas pacientes muito magras ou de pequeno desenvolvimento mamário), o posicionamento subglandular faz a prótese ficar muito aparente, com aspecto extremamente artificial, já que não existe cobertura adequada. As pacientes que já possuem algum tecido mamário, ao contrário,  não sofrem tanto com uma aparência artificial da mama quando colocamos a prótese no plano subglandular.

Claro que avaliamos caso a caso e muitas das vezes o desejo da paciente é ter um colo mais marcado, independente de outros fatores, nesses casos, a opção subglandular é uma boa opção.

A prótese submuscular apresenta as vantagens de ter menor incidência de contratura capsular (vide postagem específica em http://mariocapp.blogspot.com/2011/04/protese-de-mama-garantia-e-mesmo.html) e maior naturalidade a médio e longo prazo, já que no curto prazo a mama fica até mais inchada. Alguns advogam que a prótese posicionada no plano submuscular tem a vantagem de não interferir com resultados de exames radiológicos de mama, mas podemos considerar que a prótese de mama, em qualquer plano de colocação, mostra-se segura e não interfere no diagnóstico de eventuais patologias mamárias.

Como desvantagem, apresenta-se como uma cirurgia mais dolorosa  e com maior tempo de recuperação em seu pós-operatório quando comparada à posicionada na região subglandular ; discreta tendência à lateralização da prótese (deslocamento) em casos de atividade muscular precoce; relatos de reabsorção parcial óssea (costela) por compressão contínua da prótese e contra-indicação relativa em esportistas de alto rendimento (pela perda de função parcial do músculo peitoral maior). A prótese submuscular também apresenta uma característica que pode incomodar algumas paciente, principalmente aquelas de perfil longilíneo, com mama de implantação mais baixa no tórax. Essas pacientes, independente do volume escolhido para o implante, sempre terão o colo mais baixo (lembre-se que a prótese é centralizada na aréola, vide http://mariocapp.blogspot.com.br/2012/02/protese-de-mama-aproximara-minhas-mamas.html) e quando desejarem o colo mais marcado, procurarão compensar essa posição empurrando a mama para cima com auxílio do sutiã. No entanto, encontrarão dificuldade em subir a mama para a posição desejada, pois o músculo atua como uma barreira impedindo grandes elevações da mama. 

          Portanto, a escolha da prótese pelo plano submuscular tende a deixar a mama sempre em contornos mais naturais, mesmo nas ocasiões em que você desejar um colo mais marcado. Fique atenta a esses detalhes antes de sua decisão final, isso poderá influenciar o resultado de sua cirurgia no futuro.

Prótese de Mama – A Garantia é Mesmo Vitalícia?

Está na moda dizer aos pacientes que a garantia da prótese é vitalícia. Essa garantia é oferecida por alguns fabricantes, mas fica fácil o paciente confundir essa garantia com a eventual permanência vitalícia da prótese em seu organismo, sem que seja necessária a sua troca.

A prótese sofre interações com o organismo e por isso está sujeita a interferências em sua integridade e formato. A possibilidade de ruptura diminuiu muito com a melhora dos materiais empregados na fabricação da prótese, no entanto não é nula ou inexistente. Alguns trabalhos mostram um índice de ruptura de 0,5% dentro dos primeiros 10 anos de uso da prótese, incidência aumentando progressivamente com seu uso.

Fonte foto: http:// protesedemama.blogspot.com

Toda a prótese é envolvida por uma cápsula fibrosa criada pelo organismo que a isola do resto do corpo. Algumas pacientes reagem à prótese com alteração na cápsula que a envolve, podendo apresentar endurecimento progressivo da mama com eventual deslocamento e mudança de formato da prótese. Esse fenômeno é conhecido como contratura capsular.

Não se sabe exatamente a origem exata desse problema, mas alguns fatores tais como a contaminação bacteriana; hematoma ou reação aos materiais das próteses podem ser os culpados. Estatisticamente, a contratura capsular pode acontecer entre 1 a 3% dos pacientes operados, dependendo do trabalho científico.

Fonte foto: http://coisademulhermoderna.blogspot.com

A contratura capsular pode mostrar-se em graus variados de intensidade, desde um simples endurecimento até deformidades visíveis na mama. Na presença da contratura capsular mais intensa , pode haver a necessidade da retirada da tanto da cápsula (capsulectomia) como da prótese.

Na prática, portanto, a garantia vitalícia é a garantia de troca da prótese quando comprovada a presença de contratura; ruptura ou eventual defeito de fabricação do implante.
Não existe prótese de mama que dure para sempre, a evolução para revisão cirúrgica dessa prótese acontecerá mais cedo mais tarde, apesar da qualidade dos materiais empregados na fabricação das próteses tenha melhorado muito na última década.
Estimamos a durabilidade de um implante em torno de 15/20 anos em média, mas como cada organismo apresenta reações diferentes à prótese, é importante lembrar que pode haver necessidade de revisão ou troca em períodos até menores que 10 anos, ainda que isso seja bem incomum. 

Botox® Não é Preenchimento

A dúvida sobre a função da toxina botulínica (comercialmente conhecida como Botox® ou Dysport®) é muito comum. A toxina botulínica atua paralisando determinado grupo muscular relacionado à mímica facial. Esses músculos estão em contato direto com a pele e sua ação determina o aparecimento das rugas de expressão.  Portanto, ao paralisarmos o músculo, diminuímos o surgimento das marcas de expressão, retardando o surgimento das rugas vincadas e marcadas, características do envelhecimento facial. A ação não é de preencher e sim, paralisar.

O efeito resultante do uso da toxina botulínica é uma expressão mais leve e jovial, dando uma aparência menos cansada ao paciente. As áreas com melhor indicação para uso da toxina botulínica são região frontal, região glabelar (entre os supercílios) e ''pés de galinha''.

Uma pena que o efeito é passageiro, com duração variável entre 4 a 6 meses.

Pés de Galinha.

Fonte foto: pixabay.com

As rugas já vincadas, ou seja, que continuam marcadas e aparentes independente da ação muscular, têm pouca ou nenhuma melhora com o uso da toxina botulínica. Para esses casos optamos pelo uso das substâncias de preenchimento ou tratamento direcionado à pele (laser, peeling, dermoabrasão e radiofrequência)

Substâncias variadas cumprem a função de preenchimento, dentre elas, uma das mais utilizada é o ácido hialurônico (ex: Restylane®, Perlane®). O ácido hialurônico é uma substância de preenchimento bem estudada, com baixo índice de complicações e absorvível (duração aproximada de 8 a 12 meses). Ao ser injetada, eleva determinada área, atenuando a profundidade de uma ruga ou aumentando o volume local, como por exemplo, do lábio. Uma das áreas em que mais utilizamos o preenchimento é no sulco naso-geniano, conhecido popularmente como ''bigode chinês''.

Alguns preenchedores são definitivos, ou seja, não absorvíveis. O mais conhecido é o polimetilmetacrilato (Artecoll®, Metacrill® e PMMA®) utilizado na bioplastia. Não utilizo esse tipo de substância pelo elevado índice de complicações, tais como migração; necrose; impossibilidade de retirada (à exceção da cirúrgica, com suas cicatrizes resultantes); reações imunológicas com eventual rejeição e extrusão.

Excessos em preenchimento, principalmente nos lábios, podem causar aparência inestética, por isso, a indicação e o volume devem ser bem ponderados. Estigmas da aplicação da toxina botulínica também podem surgir, um deles é a elevação excessiva da ponta do supercílio (aparência de ''assustada''). Essa intercorrência pode ser facilmente corrigida, caso aconteça, pela aplicação de um ou mais pontos na região frontal lateral, diminuindo a ação muscular nessa área e trazendo novamente o supercílio para uma posição mais natural.

Mesmo com funções distintas, os preenchedores e a toxina botulínica são frequentemente associados para o melhor resultado estético.

''Lipo Light'' – Atenção e Cuidado

A ''lipo light'' traz uma série de problemas, obviamente não expostos pelas propagandas e sites. Como o procedimento é realizado sob anestesia local, eventualmente grandes doses de anestésico são necessárias para anestesiar determinada região e em doses mais elevadas pode haver toxicidade sistêmica, eventualmente afetando o ritmo cardíaco. Além disso, como não é possível anestesiar áreas extensas, qualquer passagem da cânula de lipoaspiração fora da área anestesiada gera dor intensa.

Lembrando que na anestesia peridural, por exemplo, somente pequenas doses de anestésico são utilizadas, causando bloqueio sensitivo de grandes áreas por tempo maior e com risco muito menor de toxicidade (vide postagem específica sobre anestesia em http://mariocapp.blogspot.com/2011_03_01_archive.html)

Uma maneira de camuflar a dor associada à ''lipo light'' é utilizar drogas venosas para sedação, ou seja, que causam sonolência. O risco cirúrgico aumenta, já que não há, normalmente, monitorização ou anestesista presente e essas drogas podem causar depressão respiratória importante.

Propagandear que a ''lipo light'' tem tempo de retorno mais rápido às atividades laborativas é óbvio. Quantidades incomparavelmente menores de gordura são retiradas, portanto o incômodo pós-operatório é menor e o retorno às atividades usuais será mais rápido, no entanto, o risco cirúrgico é similar ou aumentado; o índice de irregularidades costuma ser maior e o resultado final bem menos expressivo que a lipoaspiração dita tradicional. Por isso, a necessidade das várias ''sessões'' consecutivas de ''lipo light'' anunciadas nas propagandas, com valor agregado final muitas vezes maior que a lipoaspiração dita ''tradicional''.

Lipoaspiração não é tratamento estético para emagrecer, não é massagem terapêutica ou drenagem linfática, é cirurgia. Falar de ''sessões'' de lipoaspiração é um absoluto contra-senso. Ninguém programa ''sessões'' de laparotomia; histerectomia; rinoplastia ou qualquer outra cirurgia, fazemos a cirurgia e pronto. Pode até haver a necessidade de reabordagem cirúrgica, programada ou não por intercorrências / complicações ou mesmo cirurgias em mais de um tempo por alguma indicação clínica específica (como por exemplo, na reconstrução mamária, algumas vezes realizada em mais de um tempo cirúrgico), mas não em cirurgia estética.

Até onde isso é vantajoso? Vale a pena correr o risco de várias sessões de pequenas lipospirações e ainda assim com resultado limitado? Vale a pena realizar uma cirurgia em ambulatório ou consultório?

Se você ainda pensa em executar a ''lipo light'', pelo menos escolha um cirurgião plástico com formação (vide http://mariocapp.blogspot.com.br/2012/05/meu-cirurgiao-plastico-e-certificado.html) e realize sua cirurgia em ambiente cirúrgico adequado, com presença de ventilador; oxigênio; carrinho de parada e médico anestesista. Lembre-se, lipoaspiração é cirurgia e como tal deve ser conduzida (ver postagem sobre lipoaspiração http://mariocapp.blogspot.com/2011_03_01_archive.html).

O Conselho Federal de Medicina (CFM) apresenta normatização específica que regulamenta a execução da lipoaspiração. A resolução nº 1.711 de 10 de dezembro de 2003 (http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2003/1711_2003.htm) proíbe a execução desse procedimento cirúrgico por médicos não cirurgiões e orienta sua execução em centro cirúrgico com presença do médico anestesista.

Os DiferentesTipos de Lipoaspiração

            Desde o surgimento da lipoaspiração, a nomenclatura associada a essa técnica cirúrgica fica cada dia mais diversificada: lipo ''light''; hidrolipo; lipoescultura; vibrolipo; lipo tumescente; lipoultrassônica; lipo laser e até mesmo as mercantilistas lipo Beverlly Hills ou lipoaspiração não invasiva.

A lipoaspiração, por princípio, é uma cirurgia. Nesse procedimento fazemos a retirada de gordura de determinada área com auxílio de cânulas de diâmetros e formas variáveis, a partir da sucção criada por um aparelho de pressão controlada (lipoaspirador). O acesso das cânulas é feito a partir de pequenas incisões posicionadas em áreas camufladas.

Lipoaspiração e alguns exemplos de tipo de cänulas

            A lipoescultura é a associação da retirada da gordura seguida de sua colocação (lipoenxertia), após preparo adequado dessa gordura nas áreas em que houver necessidade (glúteo, região lateral da coxa...). Resumindo: lipoescultura=lipoaspiração + lipoenxertia.

Praticamente toda a lipoaspiração realizada hoje é executada com auxílio prévio da infiltração de solução fisiológica associada à adrenalina em doses diluídas. Dessa maneira conseguimos diminuir o sangramento e facilitar a retirada de gordura. Portanto, os termos hidrolipo; lipo tumescente e lipoaspiração são idênticos, tratando-se apenas de manobra de marketing.

Vibrolipo, lipo ultrassônica e lipo laser são variações de execução da mesma lipospiração, mas com auxílio de recursos específicos de determinados aparelhos.

No caso da vibrolipo, um aparelho chamado vibrolipoaspirador faz a vibração mecânica da cânula, facilitando a retirada de gordura. A execução do procedimento e o resultado final da cirurgia são exatamente os mesmos na vibrolipoaspiração e na lipoaspiração tradicional, na realidade, o benefício maior é para o médico, que faz menos esforço para retirar a gordura. Alguns advogam que a vibrolipoaspiração seria menos traumática por demandar menos esforço e menos passagens de cânula para tirar a gordura, mas o resultado comparativo à lipoaspiração clássica é o mesmo.

 Vibrolipo

A lipoaspiracão ultrassônica é feita com auxílio de um transdutor liberando ondas ultrassônicas (sonoras de alta freqüência) na cânula, que faz a quebra das células de gordura. Sempre há a necessidade de infiltração prévia para evitar danos térmicos, já que temperaturas mais elevadas são atingidas com essa técnica. O resultado final é similar ao da lipoaspiração tradicional. na verdade o resultado final depende muito mais da passagem da cânula para retirar a gordura (como a lipoaspiração clássica) do que propriamente pelo efeito ultrassônico.

O laser, através do efeito térmico destrutivo sob as células gordurosas, também pode ser utilizado. No entanto, não dispensa o uso seguido da cânula tradicional para retirar a gordura liquefeita.
Algumas vantagens relacionadas a esse método são menor sangramento e maior retração em peles mais flácidas. Como desvantagem, o procedimento é doloroso, devendo evitar realizá-lo sob anestesia local e pode causar dano térmico à pele.

Lipoaspiração associada ao laser

Resumindo: todas estas formas de lipoaspiração trazem basicamente o mesmo resultado final.
A lipoaspiração não invasiva ou sem cortes não existe, pois toda lipoaspiração é procedimento cirúrgico e, portanto, invasiva. Como tal, deve ter os cuidados relativos a qualquer procedimento cirúrgico.

Por fim, a famosa ''lipo light''. Esse ''apelido'' foi criado para designar a lipoaspiração realizada em pequenas áreas sob anestesia local. Trata-se exatamente da mesma lipoaspiração, mas na verdade não é nenhuma técnica nova ou revolucionária, apesar de propagada como melhor ou de menor risco. Sobre essa técnica escrevi uma postagem específica (http://mariocapp.blogspot.com.br/2011/04/lipo-light-atencao-e-cuidado.html).