Prótese de Mama / Mamoplastia e Lactação - Vou Poder Amamentar?

A cirurgia de aumento mamário (inclusão de prótese de mama ou mamoplastia de aumento) é realizada através de incisões que podem ser posicionadas na axila; aréola ou no sulco abaixo da mama (submamária). Ao incisarmos e criarmos o espaço na mama para posicionarmos a prótese, sempre acontecerá a desinervação daquela área e cicatrizes (fibrose) nos tecidos descolados.

Fonte foto: en.wikipedia.com (modificada)

A via de acesso areolar mostra-se como a mais sensível às alterações de lactação no pós-operatório por dois motivos: 

- a inervação sensitiva que leva os estímulos para produção de leite a partir da aréola foi interrompida pela incisão, portanto, um dos principais estímulos à lactação pode sofrer alteração.

-para criarmos o espaço de colocação da prótese temos que incisar a aréola e o tecido glandular subjacente, o que pode promover fibrose na glândula mamária e ductos lactíferos, potencialmente prejudicando a produção de leite.

Não é uma regra não amamentar pós mamoplastia de aumento por via areolar, mas é fato que há maior risco de redução no potencial de lactação. 

As outras vias de acesso permitem um descolamento mamário sem lesionar diretamente a glândula mamária, evitando alterações cicatriciais potencializadoras de redução na produção de leite. No entanto, é importante destacar que toda mamoplastia de aumento trás algum risco à lactação pela inevitável desinervação parcial da mama secundária ao descolamento ou mesmo pela própria presença da prótese, que pode atuar pressionando diretamente a glândula, com consequente redução na produção e/ou fluxo do leite. Alguns autores, inclusive, consideram que a prótese mamária na posição subglandular, ao contrário daquela posicionada no plano submuscular, estaria mais envolvida em alterações de lactação pelo contato direto com a glândula e ação física direta do implante sobre ela (veja mais em: http://mariocapp.blogspot.com.br/2011/04/protese-de-mama-submuscular-ou.html).

Apesar do exposto, a maioria das mamoplastias de aumento não altera de forma determinante a lactação, mas fica a mensagem que esse risco existe e não é nulo, principalmente nas mamoplastias de aumento realizadas através da via areolar. De maneira oposta, nas mamoplastias de redução, aonde é necessário retirar tecido mamário, ou naquelas em que é preciso realizarmos grandes modificações na posição vertical da aréola, o risco de alteração na lactação é significativamente maior.

Tenho Ptose (Queda) da Mama, O Que Esperar da Mamoplastia/Mastopexia?

Se você pensa em realizar uma mamoplastia ou mastopexia, com ou sem prótese, atente para os questionamentos dessa página.

Qual a causa do problema das mamas nesses casos? A pele de pouca sustentação, por colágeno mais frouxo, como naqueles casos com presença de estrias. A pele é o fator principal de sustentação da mama na posição considerada ideal. As mamas com excesso de tecido gorduroso/glandular (pesadas) distendem ainda mais essa pele, portanto terão maior ptose.

Se a causa do problema é a pele, devemos então curá-la, é possível fazer isso na cirurgia? Não, é impossível fazer uma nova pele com características ideais de sustentação para substituição da pele ''doente'' e não existe nenhum tratamento efetivo para melhora importante de colágeno ou estrias.

Então, se a cirurgia não cura o problema ( pele doente ), qual é o benefício? Realmente não trocamos a pele, mas podemos diminuir o problema ao retirarmos o excesso de pele e reduzirmos, quando necessário, o peso do tecido glandular/mamário em excesso, ou seja, criamos uma mama com menos frouxidão e peso (no caso das reduções).

A cirurgia atua tanto na diminuição do excesso de pele como na correção da posição da aréola para uma posição anatômica.

O correto posicionamento da aréola é essencial nas mamoplastias/mastopexias e é essa manobra que diminui a sensação de queda das mamas.

Ao realizar a cirurgia, então não teremos mais queda? Em termos, quando estamos executando o último ponto da cirurgia estaremos fechando pele ''doente" com pele "doente", ou seja, ainda existirá pele de pouca sustentação na mama, ainda que em menor quantidade. Portanto, sempre haverá tendência à queda, que será tão mais acentuada quanto maior peso da mama.

Se a mama pesada tende a maior queda, qual o benefício da prótese de mama nessa cirurgia? A prótese traz um resultado mais harmonioso nas mamas pequenas que precisam de volume, gerando um colo mais marcado. Os outros benefícios da prótese são relativos a consistência da mama, que se torna mais firme e quanto ao formato, que tenderá a mais arredondada.

Mesmo com maior tendência à queda, em casos selecionados, o custo benefício da presença da prótese favorece sua escolha.

Fonte foto: pixabay.com

Qual será o formato das mamas? A aréola deixará sua posição de queda (passa a ''olhar pra frente''), mas as mamas sempre tenderão para o aspecto natural, ou seja, em gota, independente da técnica ou da presença da prótese. 

Toda mama submetida a mamoplastia/mastopexia tenderá a posição natural (em gota), portanto, é imprescindível entender que, quando optar por realizar essa cirurgia, você sempre diminuirá a queda da mama, mas nunca a tornará sem queda.

Esqueçam o famoso ``teste do lápis``, as mamas operadas sempre tenderão a segurar o lápis no sulco, mais cedo ou um pouco mais tarde.

Não esperem, dentro daquelas que optaram pelo uso da prótese, terem um colo muito alto e marcado, isso depende da sustentação da mama (que é e será ruim), espere esse colo quando usar um sutiã com aro.
Os benefícios estéticos são marcantes, sua mama ficará em posição e formato muito mais harmoniosos, mas não espere mais do que a cirurgia pode oferecer.

Naturalidade Após a Colocação da Prótese

Quais os principais fatores que podem ajudar a trazer um contorno mais natural a sua mama após a cirurgia?

Alguns fatores podem ser ajustados e modelados pelo cirurgião, outros são inerentes à paciente.

O cirurgião pode direcionar algumas escolhas visando um contorno menos artificial. O tamanho da prótese é um deles, pois quanto maior a prótese maior a tendência à artificialidade. O modelo do perfil da prótese também poderá ajudar, como por exemplo, a opção pela escolha das próteses em gota (ou naturais) com formato mais anatômico. Essa escolha, no entanto, trará perda de projeção no pólo superior (colo), podendo causar eventuais transtornos se desejar um decote mais marcado.

A opção pelo posicionamento da prótese no plano submuscular também diminui a marcação central da prótese (região do colo) com menor impressão de artificialidade. Essa manobra, em conjunto ou não com as outras, poderá ser um dos artifícios utilizados pelo cirurgião na busca por uma mama mais natural.

Fonte foto: pixabay.com

No entanto, o principal fator que determina a naturalidade da mama é a forma pré-existente da mesma, ou seja, quanto mais natural (em gota)  for sua forma, maior a tendência a naturalidade. 
As mamas muito pequenas também trazem dificuldade na busca por um contorno menos marcado, pois a pele tem pouca distensibilidade e falta uma quantidade mínima de tecido glandular/gorduroso na mama para camuflar o implante. Seguindo esse raciocínio, as mamas com mais tecido mamário e que tenham a forma pré-existente mais natural (em gota) apresentarão o resultado mais anatômico possível no pós-operatório.

Outros fatores são importantes na escolha tanto da prótese ideal como da via de acesso / local do posicionamento dentro da mama, dentre eles : tamanho do tórax, largura da mama, presença ou não de queda da mama, relação entre a mama e o quadril, altura e peso.

Os fatores inerentes à paciente, somados às escolhas de bom senso, tanto da paciente quanto do cirurgião, determinarão o resultado final da cirurgia. 

A prótese aproximará minhas mamas?

A resposta é sim, mas vale ressaltar alguns pontos.

Toda prótese de mama sempre é posicionada pelo cirurgião plástico centralizada nas mamas, ou seja, com sua maior projeção logo abaixo do ponto mais alto da mama que é a região da aréola/mamilo (considerando que não há queda (ptose) expressiva das mamas).

Centralização da prótese na aréola.

Fonte foto: http://clinicaplenna.blogspot.com/2010/03/formato-dos-implantes-mamarios-de.html

Concluímos, a partir desse princípio técnico, que a aproximação da mamas no meio do tórax será obtida pelo raio da prótese utilizada, ou seja, quanto maior a prótese, e consequentemente seu raio, maior a aproximação medial das mamas.

Mamas que têm implantação mais lateral no tórax, ou que apresentam maior abertura (divergência), terão maior dificuldade na aproximação central.

Exemplo de mamas divergentes
Fonte foto: http://breastimplants101.com/?page_id=75

Vale lembrar que as próteses mais usadas têm uma base arredondada e caso você opte por escolher um tamanho mais avantajado, buscando uma maior aproximação, os outros quadrantes da mama também terão aumento, podendo causar posições aberrantes, como as que crescem para a axila.

Prótese com raio exagerado, avançando para a axila.

Fonte foto: http://clinicaplenna.blogspot.com/2010/03/formato-dos-implantes-mamarios-de.html

Portanto, toda prótese aproxima as mamas, mas nem toda a paciente, por conta de sua constituição corpórea particular, terá a aproximação central das mamas exatamente como o desejado sem trazer implicações a outras áreas.
Não deixe de retirar todas as dúvidas com o cirurgião e de ouvir os critérios técnicos apresentados por ele que influenciam diretamente na escolha final do volume da prótese.

Prótese de Mama Cônica – Uma Boa Opção?

Hoje encontramos grande variedade de modelos, formas e volumes de próteses. A prótese mais utilizada na mamoplastia de aumento é a que possui o formato redondo com perfil alto, no entanto, nessa postagem trarei considerações sobre a prótese de base redonda de projeção extra, também conhecida como cônica.

Algumas empresas como a Mentor (da Johnson) e Allergan consideram como cônicas as próteses de perfil super ou extra-alto de sua linha de implantes (como a imagem abaixo).

Super ou Extra Alta à direita na foto

A Silimed apresenta duas linhas de implantes revestidas com uma espuma de poliuretano chamadas de Advance e Maximum. Cada um dessas linhas de implante (Advance e Maximum) apresenta subdivisões na projeção (perfil) das próteses, ou seja, em cada uma dessas linhas de implantes temos próteses de perfil baixo, moderado, alto e extra-alta.

A linha Maximum da Silimed mostra próteses de características mais redondas e bases mais largas em todos os perfis que a subdividem (baixo, moderado, alto e extra-alto), muita parecidas com as próteses da linha da Mentor e Allergan (foto acima).

A linha Advance da Silimed (imagens abaixo à direita) é a que tem maior projeção e um formato mais verticalizado como um cone, portanto, toda a linha Advance, em qualquer um dos perfis (baixo; moderado; alto e extra-alto) é conhecida como cônica. 

Silimed: exemplo das linhas Maximum x Advance
fonte foto:http://www.silimedbrasil.com.br

Subdivisões da linha Advance (CÔNICA) da Silimed
fonte foto:http://www.silimedbrasil.com.br/produto/implante-conico/

As próteses que considero verdadeiramente cônicas são as da linha Advance da Silimed. As próteses super altas da Mentor e Allergan têm algumas similaridades na proposta de promover maior altura, mas não conseguem atingir a mesma projeção nem produzem um formato de mama similar à Advance no pós-operatório (aspecto mais triangular do que redondo ao perfil).

A prótese cônica apresenta como principal característica maior altura por base comparativamente  a  linha Maximum (redonda), ou seja, gera mais projeção (altura) quando de perfil e costumam trazer um colo com tendência menos arredondada.

Ao realizamos o exame físico no pré-operatório da mamoplastia de aumento, observamos alguns fatores que serão determinantes na escolha do tamanho e tipo de prótese: altura da paciente, largura do tórax, tipo de mama (base larga ou não), distensibilidade da pele e queda da mama (ptose).

  Pacientes que podem se beneficiar da prótese tipo cônica:

-as que buscam um certo degradê na região do colo superior, sem aquele o excesso de naturalidade de uma prótese em gota(natural);

-as que não querem a visualização excessiva de marcação arredondada, mas não abrindo mão de uma projeção maior em perfil;

-as pacientes com mamas de base estreita, boa sustentação de pele e/ou tórax pouco largo, pois  nesses casos, o uso de uma prótese com volume e diâmetro maior poderá aparentar uma forma inestética, possivelmente com volume indesejado na região pré-axilar (visualizável pelas costas) e impressão de sobrepeso;

-as pacientes de mama com sustenção (sem ptose) e boa distensibilidade da pele, permitindo o encaixe da prótese sem tensão excessiva no eixo vertical;

-as pacientes com maior projeção de glúteo também tem resultado favorável na composição do seu perfil.

Prótese cônica

fonte foto:http://www.silimedbrasil.com.br/produto/implante-conico/

Claro que outros fatores serão levados em conta na decisão final, mas vale a dica de que nem toda a mama apresentará bom resultado com a prótese cônica. Como exemplo disso, as pacientes com mamas com flacidez importante / queda (ptose), as pacientes que querem formato de mama/colo  mais arredondado, as paciente que desejam muito volume podem ter resultados muito artificiais e as que não desejam muita projeção (altura) mamária.

Devo ressaltar o fator flacidez. As mamas sem boa sustentação de pele definitivamente são escolhas ruins para a prótese cônica, o resultado tende, nesses casos, a ficar desarmonioso, com a aréola descentralizada da posição mais alta da prótese.

Portanto, a prótese cônica talvez possa ser, em seu caso, uma boa opção, mas discuta os detalhes de sua cirurgia antes de simplesmente escolher por um volume ou um formato de prótese predefinidos.

A Mama Pós-Gestação e a Prótese

     A grande maioria das mães nos procura após a amamentação queixando-se de flacidez e queda das mamas.

      -"Doutor, elas não são mais durinhas e aparentam estar murchas. Resolvi colocar uma prótese!"

     Esse tipo de comentário e extremamente comum, mas merece algumas explicações a respeito.

   A grande maioria das mulheres pós gestação e lactação apresentam algum grau de queda e diminuição do volume mamário, isso é particularmente sentido nas pacientes que tinham mamas mais volumosas.

Origem da futura ptose: aumento do peso pela produção de leite e alongamento da pele  (fonte foto: ninhodemiau.blogspot.com)

     Nas pacientes em que somente a diminuição de volume fez-se presente, sem queda expressiva, apenas a inclusão de prótese de silicone será suficiente para a correção do problema. No entanto, naquelas em que há flacidez importante associada à queda (ptose mamária), será necessário realizar a inclusão de prótese, para o aumento, associada à retirada de pele (mamoplastia ou mastopexia com prótese) para melhora da queda. Portanto, a função da prótese de mama é a de aumentar a mama e não levantá-la.

     Não se iluda em esperar que a colocação de grandes volumes de prótese irá "compensar" a queda preexistente, na verdade, nessas situações a mama acabará por assumir, com o passar do tempo, a posição que possuía antes da cirurgia, ou seja, ficará grande e com queda.

     Na mamoplastia/mastopexia realizamos a retirada do excesso de pele considerada ''doente'' das mamas - aquela com flacidez e muitas vezes estrias - que é o fator causal mais importante da ptose mamária. Infelizmente, não trocamos a pele das mamas por uma nova, por isso, ao final da cirurgia ainda existe pele ''doente'' remanescente, resultando numa mama de aspecto mais natural (em gota) no pós-operatório. Não espere as mamas quando de perfil com aspecto redondo ou cônico sustentadas no pós-operatório, independente da marca; volume ou perfil da prótese utilizada, mas espere mamas com formato, quando de perfil, natural; de consistência mais firme e com melhora expressiva da posição vertical da aréola/mamilo (''olhando pra frente e não pra baixo''). 

     Nós, cirurgiões plásticos, graduamos a queda de mama (ptose mamária) nos graus de I a IV:

• Grau I: Mínima queda.

• Grau II:Queda, mas com mamilo acima do sulco sub-mamário.

• Grau III:Queda, mas com mamilo na altura do sulco sub-mamário.

• Grau IV:Mamilo abaixo do sulco sub-mamário.

Exemplos de ptose de leve e acentuada (fonte foto:mamoplastia.masterhealth.com.br)

     Em geral, as ptoses mamárias de graus I e II toleram bem a indicação da inclusão simples da prótese de silicone com bom resultado final, ou seja, o custo x benefício de posicionarmos uma cicatriz resultante de retirada de pele, nesses casos, é desfavorável. Nas ptose mamárias de graus III e IV, o reposicionamento do mamilo/aréola faz-se necessário, portanto, a melhor indicação cirúrgica é a mamoplastia/mastopexia (retirada de pele).

     A indicação de uma mamoplastia/mastopexia (retirada de pele) não depende somente de critérios técnicos, cada caso é discutido em separado de acordo com suas nuances específicas. A possibilidade de novas gestações; a tendência a cicatrizes inestéticas; a intolerância às cicatrizes e a forma preexistente da mama , dentre outros fatores, contribuirão para a decisão cirúrgica final conjunta entre a paciente e o cirurgião.

Prótese de Mama – Submuscular ou Subglandular?

Dúvida freqüente em consultório: devo posicionar a prótese em plano submuscular ou não?

A prótese de mama pode ser posicionada basicamente em duas regiões, ou abaixo da glândula (plano subglandular) ou abaixo da glândula e do músculo peitoral maior (plano submuscular), conforme esquema abaixo.

Fonte foto: http://sweetbeautyblog.blogspot.com/

Existe ainda um pano chamado subfascial, utilizado mais frequentemente nas próteses posicionadas pela axila. A fáscia é uma fina membrana transparente que recobre o músculo, podendo ser acessada mais facilmente pela via axilar onde se apresenta mais espessa e pode ser descolada para a colocação da prótese. Em termos práticos, o comportamento da prótese nesse plano de inclusão é muito semelhante ao plano subglandular.

A idéia básica da cobertura com o músculo é a seguinte: quanto mais recoberta estiver a mama, menos marcada e aparente ela se mostrará e, portanto, menos artificial. Na verdade, a cobertura que o músculo peitoral maior faz sobre a prótese é basicamente na região conhecida como colo (parte superior e do meio das mamas), no restante da mama a prótese acaba ficando no plano subglandular, isso por conta da necessidade de elevarmos o músculo e liberarmos parte de suas inserções para acomodar a prótese (conforme figura abaixo, mostrando a linha de desinserção do músculo peitoral maior em vermelho para podermos acomodar a prótese). Então, quando consideramos e optamos pelo plano submuscular, na verdade, estamos considerando o plano misto de colocação da prótese, ou seja, parcialmente submuscular (região superior e central da mama) e parcialmente subglabndular (região inferior e lateral da mama). Esse plano de colocação também é conhecido como ''dual-plane''. A prótese até pode ser colocada totalmente no plano submuscular, mas por tratar-se de espaço bem restrito e sem grande mobilidade, as próteses utilizadas acabam sendo, nesses casos, de volume menor, não trazendo benefícios comparativamente ao ''dual-plane''.

Fonte foto: http:// performanceplace.com.br

Cada caso costuma ter indicações específicas, a principal delas é a cobertura mamária prévia, ou seja, o quanto de mama que a paciente já possui. Nos casos em que há muito pouco tecido mamário (mais comum nas pacientes muito magras ou de pequeno desenvolvimento mamário), o posicionamento subglandular faz a prótese ficar muito aparente, com aspecto extremamente artificial, já que não existe cobertura adequada. As pacientes que já possuem algum tecido mamário, ao contrário,  não sofrem tanto com uma aparência artificial da mama quando colocamos a prótese no plano subglandular.

Claro que avaliamos caso a caso e muitas das vezes o desejo da paciente é ter um colo mais marcado, independente de outros fatores, nesses casos, a opção subglandular é uma boa opção.

A prótese submuscular apresenta as vantagens de ter menor incidência de contratura capsular (vide postagem específica em http://mariocapp.blogspot.com/2011/04/protese-de-mama-garantia-e-mesmo.html) e maior naturalidade a médio e longo prazo, já que no curto prazo a mama fica até mais inchada. Alguns advogam que a prótese posicionada no plano submuscular tem a vantagem de não interferir com resultados de exames radiológicos de mama, mas podemos considerar que a prótese de mama, em qualquer plano de colocação, mostra-se segura e não interfere no diagnóstico de eventuais patologias mamárias.

Como desvantagem, apresenta-se como uma cirurgia mais dolorosa  e com maior tempo de recuperação em seu pós-operatório quando comparada à posicionada na região subglandular ; discreta tendência à lateralização da prótese (deslocamento) em casos de atividade muscular precoce; relatos de reabsorção parcial óssea (costela) por compressão contínua da prótese e contra-indicação relativa em esportistas de alto rendimento (pela perda de função parcial do músculo peitoral maior). A prótese submuscular também apresenta uma característica que pode incomodar algumas paciente, principalmente aquelas de perfil longilíneo, com mama de implantação mais baixa no tórax. Essas pacientes, independente do volume escolhido para o implante, sempre terão o colo mais baixo (lembre-se que a prótese é centralizada na aréola, vide http://mariocapp.blogspot.com.br/2012/02/protese-de-mama-aproximara-minhas-mamas.html) e quando desejarem o colo mais marcado, procurarão compensar essa posição empurrando a mama para cima com auxílio do sutiã. No entanto, encontrarão dificuldade em subir a mama para a posição desejada, pois o músculo atua como uma barreira impedindo grandes elevações da mama. 

          Portanto, a escolha da prótese pelo plano submuscular tende a deixar a mama sempre em contornos mais naturais, mesmo nas ocasiões em que você desejar um colo mais marcado. Fique atenta a esses detalhes antes de sua decisão final, isso poderá influenciar o resultado de sua cirurgia no futuro.

Prótese de Mama – A Garantia é Mesmo Vitalícia?

Está na moda dizer aos pacientes que a garantia da prótese é vitalícia. Essa garantia é oferecida por alguns fabricantes, mas fica fácil o paciente confundir essa garantia com a eventual permanência vitalícia da prótese em seu organismo, sem que seja necessária a sua troca.

A prótese sofre interações com o organismo e por isso está sujeita a interferências em sua integridade e formato. A possibilidade de ruptura diminuiu muito com a melhora dos materiais empregados na fabricação da prótese, no entanto não é nula ou inexistente. Alguns trabalhos mostram um índice de ruptura de 0,5% dentro dos primeiros 10 anos de uso da prótese, incidência aumentando progressivamente com seu uso.

Fonte foto: http:// protesedemama.blogspot.com

Toda a prótese é envolvida por uma cápsula fibrosa criada pelo organismo que a isola do resto do corpo. Algumas pacientes reagem à prótese com alteração na cápsula que a envolve, podendo apresentar endurecimento progressivo da mama com eventual deslocamento e mudança de formato da prótese. Esse fenômeno é conhecido como contratura capsular.

Não se sabe exatamente a origem exata desse problema, mas alguns fatores tais como a contaminação bacteriana; hematoma ou reação aos materiais das próteses podem ser os culpados. Estatisticamente, a contratura capsular pode acontecer entre 1 a 3% dos pacientes operados, dependendo do trabalho científico.

Fonte foto: http://coisademulhermoderna.blogspot.com

A contratura capsular pode mostrar-se em graus variados de intensidade, desde um simples endurecimento até deformidades visíveis na mama. Na presença da contratura capsular mais intensa , pode haver a necessidade da retirada da tanto da cápsula (capsulectomia) como da prótese.

Na prática, portanto, a garantia vitalícia é a garantia de troca da prótese quando comprovada a presença de contratura; ruptura ou eventual defeito de fabricação do implante.
Não existe prótese de mama que dure para sempre, a evolução para revisão cirúrgica dessa prótese acontecerá mais cedo mais tarde, apesar da qualidade dos materiais empregados na fabricação das próteses tenha melhorado muito na última década.
Estimamos a durabilidade de um implante em torno de 15/20 anos em média, mas como cada organismo apresenta reações diferentes à prótese, é importante lembrar que pode haver necessidade de revisão ou troca em períodos até menores que 10 anos, ainda que isso seja bem incomum.