Prótese de Mama / Mamoplastia e Lactação - Vou Poder Amamentar?

A cirurgia de aumento mamário (inclusão de prótese de mama ou mamoplastia de aumento) é realizada através de incisões que podem ser posicionadas na axila; aréola ou no sulco abaixo da mama (submamária). Ao incisarmos e criarmos o espaço na mama para posicionarmos a prótese, sempre acontecerá a desinervação daquela área e cicatrizes (fibrose) nos tecidos descolados.

Fonte foto: en.wikipedia.com (modificada)

A via de acesso areolar mostra-se como a mais sensível às alterações de lactação no pós-operatório por dois motivos: 

- a inervação sensitiva que leva os estímulos para produção de leite a partir da aréola foi interrompida pela incisão, portanto, um dos principais estímulos à lactação pode sofrer alteração.

-para criarmos o espaço de colocação da prótese temos que incisar a aréola e o tecido glandular subjacente, o que pode promover fibrose na glândula mamária e ductos lactíferos, potencialmente prejudicando a produção de leite.

Não é uma regra não amamentar pós mamoplastia de aumento por via areolar, mas é fato que há maior risco de redução no potencial de lactação. 

As outras vias de acesso permitem um descolamento mamário sem lesionar diretamente a glândula mamária, evitando alterações cicatriciais potencializadoras de redução na produção de leite. No entanto, é importante destacar que toda mamoplastia de aumento trás algum risco à lactação pela inevitável desinervação parcial da mama secundária ao descolamento ou mesmo pela própria presença da prótese, que pode atuar pressionando diretamente a glândula, com consequente redução na produção e/ou fluxo do leite. Alguns autores, inclusive, consideram que a prótese mamária na posição subglandular, ao contrário daquela posicionada no plano submuscular, estaria mais envolvida em alterações de lactação pelo contato direto com a glândula e ação física direta do implante sobre ela (veja mais em: http://mariocapp.blogspot.com.br/2011/04/protese-de-mama-submuscular-ou.html).

Apesar do exposto, a maioria das mamoplastias de aumento não altera de forma determinante a lactação, mas fica a mensagem que esse risco existe e não é nulo, principalmente nas mamoplastias de aumento realizadas através da via areolar. De maneira oposta, nas mamoplastias de redução, aonde é necessário retirar tecido mamário, ou naquelas em que é preciso realizarmos grandes modificações na posição vertical da aréola, o risco de alteração na lactação é significativamente maior.

Tenho Ptose (Queda) da Mama, O Que Esperar da Mamoplastia/Mastopexia?

Se você pensa em realizar uma mamoplastia ou mastopexia, com ou sem prótese, atente para os questionamentos dessa página.

Qual a causa do problema das mamas nesses casos? A pele de pouca sustentação, por colágeno mais frouxo, como naqueles casos com presença de estrias. A pele é o fator principal de sustentação da mama na posição considerada ideal. As mamas com excesso de tecido gorduroso/glandular (pesadas) distendem ainda mais essa pele, portanto terão maior ptose.

Se a causa do problema é a pele, devemos então curá-la, é possível fazer isso na cirurgia? Não, é impossível fazer uma nova pele com características ideais de sustentação para substituição da pele ''doente'' e não existe nenhum tratamento efetivo para melhora importante de colágeno ou estrias.

Então, se a cirurgia não cura o problema ( pele doente ), qual é o benefício? Realmente não trocamos a pele, mas podemos diminuir o problema ao retirarmos o excesso de pele e reduzirmos, quando necessário, o peso do tecido glandular/mamário em excesso, ou seja, criamos uma mama com menos frouxidão e peso (no caso das reduções).

A cirurgia atua tanto na diminuição do excesso de pele como na correção da posição da aréola para uma posição anatômica.

O correto posicionamento da aréola é essencial nas mamoplastias/mastopexias e é essa manobra que diminui a sensação de queda das mamas.

Ao realizar a cirurgia, então não teremos mais queda? Em termos, quando estamos executando o último ponto da cirurgia estaremos fechando pele ''doente" com pele "doente", ou seja, ainda existirá pele de pouca sustentação na mama, ainda que em menor quantidade. Portanto, sempre haverá tendência à queda, que será tão mais acentuada quanto maior peso da mama.

Se a mama pesada tende a maior queda, qual o benefício da prótese de mama nessa cirurgia? A prótese traz um resultado mais harmonioso nas mamas pequenas que precisam de volume, gerando um colo mais marcado. Os outros benefícios da prótese são relativos a consistência da mama, que se torna mais firme e quanto ao formato, que tenderá a mais arredondada.

Mesmo com maior tendência à queda, em casos selecionados, o custo benefício da presença da prótese favorece sua escolha.

Fonte foto: pixabay.com

Qual será o formato das mamas? A aréola deixará sua posição de queda (passa a ''olhar pra frente''), mas as mamas sempre tenderão para o aspecto natural, ou seja, em gota, independente da técnica ou da presença da prótese. 

Toda mama submetida a mamoplastia/mastopexia tenderá a posição natural (em gota), portanto, é imprescindível entender que, quando optar por realizar essa cirurgia, você sempre diminuirá a queda da mama, mas nunca a tornará sem queda.

Esqueçam o famoso ``teste do lápis``, as mamas operadas sempre tenderão a segurar o lápis no sulco, mais cedo ou um pouco mais tarde.

Não esperem, dentro daquelas que optaram pelo uso da prótese, terem um colo muito alto e marcado, isso depende da sustentação da mama (que é e será ruim), espere esse colo quando usar um sutiã com aro.
Os benefícios estéticos são marcantes, sua mama ficará em posição e formato muito mais harmoniosos, mas não espere mais do que a cirurgia pode oferecer.

Mamoplastia Redutora e a Qualidade de Vida

A cirurgia para redução das mamas é um dos procedimentos de finalidade estética de maior benefício funcional. A grande maioria das pacientes que nos procura para redução das mamas têm muitas queixas associadas como dores nas costas ou na nuca; marcas na pele pelo peso no sutiã; dificuldades ao utilizar e/ou comprar sutiã e biquíni; difdiculdade para algumas práticas esportivas dentre outras.

Spector JA e Karp NS, autores americanos, já em 2007, num artigo publicado na revista Plastic and Reconstructive Surgery, cujo título original é Reduction mammaplasty: a significant improvement at any size (Mamoplastia redutora: melhora significativa em qualquer tamanho), trouxeram uma visão interessante do tema.

Fonte imagem FreeDigitalPhotos.net

Os autores mostraram que mesmo em reduções menores da mama houve redução estatisticamente significante  nos sintomas atribuídos às mamas pesadas, incluindo as dores nas costas, braços, ombros e mamas; cefaléias (dor de cabeça); vermelhidão com ou sem coceira do sulco mamário e da marca do sutiã na pele. Além disso, houve significativa melhora na qualidade de vida, como a dificuldade em comprar roupas ou sutiã e prática esportiva incluindo a dificuldade em correr.

Esse trabalho é muito interessante, pois mostrou que existe alívio nos sintomas e ganho real de qualidade de vida em qualquer mamoplastia redutora, mesmo naquelas não tão pesadas.

O cirurgião plástico sempre procura atender à expectativa estética da paciente e ao volume final desejado para as mamas, mas o principal benefício das mamoplastias, sem dúvida, é o de melhorar a qualidade de vida.

            

Naturalidade Após a Colocação da Prótese

Quais os principais fatores que podem ajudar a trazer um contorno mais natural a sua mama após a cirurgia?

Alguns fatores podem ser ajustados e modelados pelo cirurgião, outros são inerentes à paciente.

O cirurgião pode direcionar algumas escolhas visando um contorno menos artificial. O tamanho da prótese é um deles, pois quanto maior a prótese maior a tendência à artificialidade. O modelo do perfil da prótese também poderá ajudar, como por exemplo, a opção pela escolha das próteses em gota (ou naturais) com formato mais anatômico. Essa escolha, no entanto, trará perda de projeção no pólo superior (colo), podendo causar eventuais transtornos se desejar um decote mais marcado.

A opção pelo posicionamento da prótese no plano submuscular também diminui a marcação central da prótese (região do colo) com menor impressão de artificialidade. Essa manobra, em conjunto ou não com as outras, poderá ser um dos artifícios utilizados pelo cirurgião na busca por uma mama mais natural.

Fonte foto: pixabay.com

No entanto, o principal fator que determina a naturalidade da mama é a forma pré-existente da mesma, ou seja, quanto mais natural (em gota)  for sua forma, maior a tendência a naturalidade. 
As mamas muito pequenas também trazem dificuldade na busca por um contorno menos marcado, pois a pele tem pouca distensibilidade e falta uma quantidade mínima de tecido glandular/gorduroso na mama para camuflar o implante. Seguindo esse raciocínio, as mamas com mais tecido mamário e que tenham a forma pré-existente mais natural (em gota) apresentarão o resultado mais anatômico possível no pós-operatório.

Outros fatores são importantes na escolha tanto da prótese ideal como da via de acesso / local do posicionamento dentro da mama, dentre eles : tamanho do tórax, largura da mama, presença ou não de queda da mama, relação entre a mama e o quadril, altura e peso.

Os fatores inerentes à paciente, somados às escolhas de bom senso, tanto da paciente quanto do cirurgião, determinarão o resultado final da cirurgia. 

Queda de Mama (Ptose) e Prótese – Corrigirei Meu Problema?

Resolvi fazer mais alguns comentários sobre esse tema, que é recorrente no consultório, mesmo tendo sido parcialmente abordado em outras postagens desse blog.

A pele representa a principal estrutura de sustentação do tecido mamário. A presença de flacidez e/ou estrias leva a mama invariavelmente para uma posição mais baixa no tórax, causando o aspecto de queda (PTOSE).

Tanto as mamas de grande volume quanto as pequenas podem aparentar a ptose.

As mamas volumosas normalmente evoluem com ptose pelo peso do tecido mamário, que atua sobre a pele e progressivamente a distende e expande.  Além disso, a presença de estrias, muito comum nesses casos, contribui ainda mais na queda da mama por piorar a sustentação da pele.

Algumas dessas mamas, principalmente pós-lactação, reduzem muito seu volume, sem que a pele retraia de maneira similar. A pele que não retraiu contribuirá para o aspecto de queda, mas nesse caso, sem o peso.

A abordagem das pacientes que nos procuram costuma ser a seguinte:

 - Qual o volume de prótese que devo colocar para levantar a mama?

A premissa da pergunta é a de que a prótese levantará a mama com queda. Esse conceito é errado. A presença de uma prótese sem qualquer mudança do tecido de sustentação da mama (pele) trará, na verdade, maior aspecto de queda, independente do volume utilizado. A prótese de somente aumenta a mama, não a levanta.

Nesses casos, para trazermos maior sustentação, associamos a retirada do excesso de pele juntamente à inclusão de prótese. Essa cirurgia é conhecida como mastopexia com prótese ou mamoplastia com prótese. Nesse procedimento, a cicatriz final resultante encontra-se ao redor da aréola e segue como a forma de um ''T'' invertido, com o componente horizontal apresentando tamanho variável de acordo com cada caso. Podemos, inclusive, reduzir o diâmetro da aréola, que é um pedido comum entre as pacientes.

A extensão da cicatriz horizontal poderá variar em comprimento, desde mínima até mais extensa, ocupando todo o sulco mamário. Isso depende da quantidade de pele, do volume da mama e do grau de ptose presente.

Fonte foto: hypertypos em everystockphoto.com

As mamas volumosas podem ter parte de seu tecido glandular/gorduroso reduzido com substituição do mesmo por uma prótese (como uma mamoplastia redutora de aumento). Com essa técnica, podemos modelar melhor a mama, conseguindo uma forma mais arredondada; maior projeção do colo da mama quando a paciente utilizar algum tipo de sutiã de sustentação e alterar a sua consistência para mais firme.

Ao contrário das ptoses moderadas e grandes, as pequenas quedas de mama apresentam custo-benefício desfavorável para mamoplastia. Nesses casos, o benefício do corte em ''T'' invertido não compensa o ganho em elevação da mama conseguida com a cirurgia. Optamos, nessa situação, apenas pela inclusão de prótese, com resultados satisfatórios.

Todas as pacientes com queda de mama têm que ser esclarecidas sobre a futura evolução da posição da mama após a colocação da prótese, principalmente as de pouca queda que realizam inclusão de prótese sem retirada de pele.

Portanto, cada caso será avaliado individualmente quanto à ptose, volume, flacidez e sobra de pele para a melhor indicação do tratamento.

Prótese de Mama e Estrias. Tenho Chance de Ter?

Toda vez que existe um rápido aumento de volume sobre a pele, as fibras colágenas podem não ter tempo para se adaptar à nova pressão, com risco do tecido ceder. Com a ruptura das fibras do tecido, cria-se uma cicatriz, inicialmente avermelhada pelo processo inflamatório, mas com o passar do tempo modificando sua cor para uma mais definitiva - normalmente branca. Dependendo da tensão sofrida e do dano tecidual, essa cicatriz pode tornar-se mais larga. 

Esquematização da formação da estria (fonte foto:http://

www.dermaclinic.com.br)

 As estrias são cicatrizes e, infelizmente, a medicina ainda não dominou o complexo mecanismo da cicatrização, com os diversos fatores que influenciam sua aparência cicatricial final, que pode mostrar-se esteticamente como boa ou ruim. Por isso, existe a dificuldade tanto na prevenção como no tratamento do quelóide (que é uma forma de cicatriz inestética) e inexistem tratamentos adequados para melhorar o aspecto da estria quando se encontra em fase tardia.

Estria inicial - aspecto avermelhado, possibilidade de atenuação com tratamento

Estria tardia - sem opções adequadas de tratamento

 

A prótese de mama promove a distensão súbita da pele da mama e das fibras colágenas teciduais com reais possibilidades de gerar estrias. O cirurgião não tem uma fórmula matemática para determinar se você vai evoluir ou não com estrias, no entanto, alguns fatores podem dar pistas.

Quanto maior o volume da prótese escolhida, maior a chance de estrias, além disso, as mamas pequenas e com pouca pele redundante trazem o maior risco. As pacientes com alguma flacidez de pele - normalmente as que já amamentaram e as que já possuem estrias na mama - apresentam risco menor de evoluir com estrias.

Portanto, é importante frisar que sempre existe o risco do surgimento de estrias pós mamoplastia de aumento. O que fazemos é tentar minimizar seu aparecimento através do bom senso na escolha do tamanho da prótese e medidas que auxiliam na prevenção. Vale ressaltar, que as medidas farmacológicas preventivas, como o uso de cremes hidratantes/óleos específicos ajudam muito, mas não trazem qualquer garantia de que a mama operada não evolua com estrias, da mesma maneira que uma gestante utilizando os cremes, óleos ou mesmo ingerindo colágeno, não tem garantias que seu abdome não evoluirá com as estrias. 
Caso as estrias apareçam, realizamos o tratamento precoce quando ainda há benefício terapêutico conjuntamente à dermatologia, através de laser e peelings.

A Mama Pós-Gestação e a Prótese

     A grande maioria das mães nos procura após a amamentação queixando-se de flacidez e queda das mamas.

      -"Doutor, elas não são mais durinhas e aparentam estar murchas. Resolvi colocar uma prótese!"

     Esse tipo de comentário e extremamente comum, mas merece algumas explicações a respeito.

   A grande maioria das mulheres pós gestação e lactação apresentam algum grau de queda e diminuição do volume mamário, isso é particularmente sentido nas pacientes que tinham mamas mais volumosas.

Origem da futura ptose: aumento do peso pela produção de leite e alongamento da pele  (fonte foto: ninhodemiau.blogspot.com)

     Nas pacientes em que somente a diminuição de volume fez-se presente, sem queda expressiva, apenas a inclusão de prótese de silicone será suficiente para a correção do problema. No entanto, naquelas em que há flacidez importante associada à queda (ptose mamária), será necessário realizar a inclusão de prótese, para o aumento, associada à retirada de pele (mamoplastia ou mastopexia com prótese) para melhora da queda. Portanto, a função da prótese de mama é a de aumentar a mama e não levantá-la.

     Não se iluda em esperar que a colocação de grandes volumes de prótese irá "compensar" a queda preexistente, na verdade, nessas situações a mama acabará por assumir, com o passar do tempo, a posição que possuía antes da cirurgia, ou seja, ficará grande e com queda.

     Na mamoplastia/mastopexia realizamos a retirada do excesso de pele considerada ''doente'' das mamas - aquela com flacidez e muitas vezes estrias - que é o fator causal mais importante da ptose mamária. Infelizmente, não trocamos a pele das mamas por uma nova, por isso, ao final da cirurgia ainda existe pele ''doente'' remanescente, resultando numa mama de aspecto mais natural (em gota) no pós-operatório. Não espere as mamas quando de perfil com aspecto redondo ou cônico sustentadas no pós-operatório, independente da marca; volume ou perfil da prótese utilizada, mas espere mamas com formato, quando de perfil, natural; de consistência mais firme e com melhora expressiva da posição vertical da aréola/mamilo (''olhando pra frente e não pra baixo''). 

     Nós, cirurgiões plásticos, graduamos a queda de mama (ptose mamária) nos graus de I a IV:

• Grau I: Mínima queda.

• Grau II:Queda, mas com mamilo acima do sulco sub-mamário.

• Grau III:Queda, mas com mamilo na altura do sulco sub-mamário.

• Grau IV:Mamilo abaixo do sulco sub-mamário.

Exemplos de ptose de leve e acentuada (fonte foto:mamoplastia.masterhealth.com.br)

     Em geral, as ptoses mamárias de graus I e II toleram bem a indicação da inclusão simples da prótese de silicone com bom resultado final, ou seja, o custo x benefício de posicionarmos uma cicatriz resultante de retirada de pele, nesses casos, é desfavorável. Nas ptose mamárias de graus III e IV, o reposicionamento do mamilo/aréola faz-se necessário, portanto, a melhor indicação cirúrgica é a mamoplastia/mastopexia (retirada de pele).

     A indicação de uma mamoplastia/mastopexia (retirada de pele) não depende somente de critérios técnicos, cada caso é discutido em separado de acordo com suas nuances específicas. A possibilidade de novas gestações; a tendência a cicatrizes inestéticas; a intolerância às cicatrizes e a forma preexistente da mama , dentre outros fatores, contribuirão para a decisão cirúrgica final conjunta entre a paciente e o cirurgião.

Prótese de Mama – Submuscular ou Subglandular?

Dúvida freqüente em consultório: devo posicionar a prótese em plano submuscular ou não?

A prótese de mama pode ser posicionada basicamente em duas regiões, ou abaixo da glândula (plano subglandular) ou abaixo da glândula e do músculo peitoral maior (plano submuscular), conforme esquema abaixo.

Fonte foto: http://sweetbeautyblog.blogspot.com/

Existe ainda um pano chamado subfascial, utilizado mais frequentemente nas próteses posicionadas pela axila. A fáscia é uma fina membrana transparente que recobre o músculo, podendo ser acessada mais facilmente pela via axilar onde se apresenta mais espessa e pode ser descolada para a colocação da prótese. Em termos práticos, o comportamento da prótese nesse plano de inclusão é muito semelhante ao plano subglandular.

A idéia básica da cobertura com o músculo é a seguinte: quanto mais recoberta estiver a mama, menos marcada e aparente ela se mostrará e, portanto, menos artificial. Na verdade, a cobertura que o músculo peitoral maior faz sobre a prótese é basicamente na região conhecida como colo (parte superior e do meio das mamas), no restante da mama a prótese acaba ficando no plano subglandular, isso por conta da necessidade de elevarmos o músculo e liberarmos parte de suas inserções para acomodar a prótese (conforme figura abaixo, mostrando a linha de desinserção do músculo peitoral maior em vermelho para podermos acomodar a prótese). Então, quando consideramos e optamos pelo plano submuscular, na verdade, estamos considerando o plano misto de colocação da prótese, ou seja, parcialmente submuscular (região superior e central da mama) e parcialmente subglabndular (região inferior e lateral da mama). Esse plano de colocação também é conhecido como ''dual-plane''. A prótese até pode ser colocada totalmente no plano submuscular, mas por tratar-se de espaço bem restrito e sem grande mobilidade, as próteses utilizadas acabam sendo, nesses casos, de volume menor, não trazendo benefícios comparativamente ao ''dual-plane''.

Fonte foto: http:// performanceplace.com.br

Cada caso costuma ter indicações específicas, a principal delas é a cobertura mamária prévia, ou seja, o quanto de mama que a paciente já possui. Nos casos em que há muito pouco tecido mamário (mais comum nas pacientes muito magras ou de pequeno desenvolvimento mamário), o posicionamento subglandular faz a prótese ficar muito aparente, com aspecto extremamente artificial, já que não existe cobertura adequada. As pacientes que já possuem algum tecido mamário, ao contrário,  não sofrem tanto com uma aparência artificial da mama quando colocamos a prótese no plano subglandular.

Claro que avaliamos caso a caso e muitas das vezes o desejo da paciente é ter um colo mais marcado, independente de outros fatores, nesses casos, a opção subglandular é uma boa opção.

A prótese submuscular apresenta as vantagens de ter menor incidência de contratura capsular (vide postagem específica em http://mariocapp.blogspot.com/2011/04/protese-de-mama-garantia-e-mesmo.html) e maior naturalidade a médio e longo prazo, já que no curto prazo a mama fica até mais inchada. Alguns advogam que a prótese posicionada no plano submuscular tem a vantagem de não interferir com resultados de exames radiológicos de mama, mas podemos considerar que a prótese de mama, em qualquer plano de colocação, mostra-se segura e não interfere no diagnóstico de eventuais patologias mamárias.

Como desvantagem, apresenta-se como uma cirurgia mais dolorosa  e com maior tempo de recuperação em seu pós-operatório quando comparada à posicionada na região subglandular ; discreta tendência à lateralização da prótese (deslocamento) em casos de atividade muscular precoce; relatos de reabsorção parcial óssea (costela) por compressão contínua da prótese e contra-indicação relativa em esportistas de alto rendimento (pela perda de função parcial do músculo peitoral maior). A prótese submuscular também apresenta uma característica que pode incomodar algumas paciente, principalmente aquelas de perfil longilíneo, com mama de implantação mais baixa no tórax. Essas pacientes, independente do volume escolhido para o implante, sempre terão o colo mais baixo (lembre-se que a prótese é centralizada na aréola, vide http://mariocapp.blogspot.com.br/2012/02/protese-de-mama-aproximara-minhas-mamas.html) e quando desejarem o colo mais marcado, procurarão compensar essa posição empurrando a mama para cima com auxílio do sutiã. No entanto, encontrarão dificuldade em subir a mama para a posição desejada, pois o músculo atua como uma barreira impedindo grandes elevações da mama. 

          Portanto, a escolha da prótese pelo plano submuscular tende a deixar a mama sempre em contornos mais naturais, mesmo nas ocasiões em que você desejar um colo mais marcado. Fique atenta a esses detalhes antes de sua decisão final, isso poderá influenciar o resultado de sua cirurgia no futuro.