A Cirurgia Plástica Pós-Gestação

Toda mãe sofre alguns estigmas da gestação, em maior ou menor intensidade.

Dentre eles, destacam-se o surgimento das estrias em mamas e abdome; algum ganho de peso de perda difícil; a flacidez da musculatura do abdome; hérnias da parede abdominal, principalmente no umbigo; sobra de pele em abdome/mamas; aumento e/ou queda das mamas das mamas; hipertrofia (crescimento) dos pequenos lábios na vulva. Além disso, alterações de coloração da pele - como o melasma - são queixas comuns.

Alguns fatores são importantes antes de iniciarmos a correção cirúrgica dessas alterações.

O primeiro é se haverá perspectiva de nova gestação. Nesse caso, postergamos o tempo cirúrgico de tratamentos considerados mais radicais e definitivos, tais como a abdominoplastia. Uma nova gestação levaria à perda do resultado e dificuldade na correção futura de novas alterações. Raciocinando de modo similar, as mamas necessitando mamoplastia (com ressecção de pele) também deveriam ser tratadas cirurgicamente preferencialmente após a última gestação. Claro que cada caso é avaliado separadamente e existem exceções e variantes, mas esse deveria ser o caminho mais lógico no tratamento.

Outro ponto importante é a amamentação. Mães em fase de lactação ativa devem postergar o tratamento cirúrgico para o momento pós término da produção de leite, período em que as mamas têm redução de volume e assumem nova posição. Outros tratamentos também devem ser postergados para não interferirem com a produção do leite.

Pacientes que apresentaram grande ganho de peso não devem ser imediatistas na busca pele cirurgia. Normalmente, existe alguma perda ponderal natural e progressiva após o parto, que pode e deve ser acelerada pela retomada da atividade física. Essa redução do peso traz melhora expressiva no resultado estético final de sua futura cirurgia.

Claro que é comum a presença de acúmulos gordurosos localizados e indesejados, que muitas vezes não existiam antes da gestação.  O cirurgião plástico não solicita que você perca cada milímetro dessa gordura localizada, mas pede que os grandes acúmulos diminuam para que o resultado final seja mais harmônico. O IMC maior que 30 está associado a aumento de complicações em cirurgia plástica e contra-indica a cirurgia.

Foto: Arwen Abendstern em everystockphoto.com

Quais são, então, os procedimentos mais indicados para essas alterações?

As gordurinhas indesejadas serão retiradas pela lipoaspiração. O maior benefício será no contorno corporal com uma cintura mais delimitada e, caso haja indicação, aumento no bumbum por enxerto de gordura.

As mães com sobra de pele no abdome inferior e/ou flacidez muscular, além de estrias nessa região, serão beneficiadas pela plástica abdominal ou abdominoplastia. O resultado é um abdome mais plano, com retirada de boa parte da estrias, sem flacidez e com plano muscular mais firme. Esse procedimento associado à lipoaspiração de flancos traz os melhores resultados estéticos nessa área (veja mais em: http://mariocapp.blogspot.com.br/2011/05/abdominoplastia-com-ou-sem.html ).

Eventuais hérnias, principalmente as umbilicais, podem trazer alterações estéticas no umbigo. A abdominoplastia permite a correção completa desse tipo de hérnia e a melhora na forma daqueles umbigos distorcidos pela hérnia. O umbigo, no entanto, não será o mesmo de antes após a abdominoplastia, na maioria das vezes necessita de cicatrizes ao seu redor (veja mais nesse post: http://mariocapp.blogspot.com.br/2011/07/abdominoplastia-existe-mesmo.html).

As mamas recebem atenção em dois aspectos, o volume e a posição. Mamas pequenas obviamente se beneficiarão da inclusão de prótese de silicone e as mamas volumosas necessitam redução do volume através da mamoplastia redutora. Na cirurgia redutora podemos utilizar o próprio tecido mamário na montagem da mama ou substituir o tecido mamário retirado, que é mais frouxo, por uma prótese de silicone, criando uma mama mais redonda e firme (veja mais sobre mamoplastia redutora aqui: http://mariocapp.blogspot.com.br/2013/11/mamoplastia-redutora-estetica-e.html ).

As mamas com queda importante necessitarão, obrigatoriamente, de algum procedimento para retirada de pele (mastopexia) e reposicionamento da posição da aréola. A simples inclusão de uma prótese de silicone não levanta a mama, apenas aumenta a mama, portanto, de acordo com cada caso, o cirurgião irá optar pela mamoplastia com ou sem a prótese (veja mais nesse post: http://mariocapp.blogspot.com.br/2011/10/queda-de-mama-e-protese-corrigirei-meu.html ).

A hipertrofia dos pequenos lábios é uma queixa frequente no consultório e muito comum pós-gestação. O tratamento cirúrgico, conhecido como cirurgia íntima ou ninfoplastia, é simples e rápido, podendo ser feito sob raquianestesia ou anestesia local. O pós-operatório é muito pouco doloroso e permite rápida recuperação (veja mais detalhes nesse post: http://mariocapp.blogspot.com.br/2012/08/cirurgia-intima-procedimento-simples.html ). 
Algumas mães evoluem ainda com aumento no volume da região do púbis, de correção tranquila por lipoaspiração, já outras, podem evoluir com perda de volume dos lábios maiores, podendo ser corrigida por enxerto de gordura (lipoenxertia).

As estrias avermelhadas presentes após a gestação são passíveis de tratamento com excelentes resultados por atuação de laser e/ou peelings. As estrias brancas são as mais antigas e com pouca resposta a esses tratamentos.

O melasma é a alteração na coloração da pele na face, normalmente com escurecimento na região frontal e malares, muito comum após a gestação. O tratamento pode trazer bons resultados, no entanto, exige persistência no uso dos cremes prescritos, protetores solares de uso contínuo e evitar a exposição solar intensa, sob pena do retorno das manchas.

Enxerto de Gordura no Bumbum x Prótese de Glúteo

A anatomia normal do glúteo é composta por tecido muscular e gorduroso, portanto o enxerto de gordura seria, a princípio, a opção mais anatômica e natural. Logicamente, o enxerto de gordura depende da disponibilidade efetiva de gordura a partir da retirada por lipoaspiração.

A vantagem da enxertia de gordura no bumbum é a naturalidade obtida quando feita sem exageros e a facilidade de realização quando já há uma indicação de lipoaspiração para melhora do contorno. No entanto, o enxerto de gordura pode sofrer reabsorção em graus variáveis. 
A reabsorção não é rejeição, pois a gordura é um tecido autólogo e não existe possibilidade de rejeição. O mecanismo é simples, algumas células enxertadas receberão vascularização e outras não, logo uma parte não terá viabilidade e será reabsorvida. A média de reabsorção é em torno de 30% do volume enxertado.

Os casos das pacientes com bumbum muito pequeno e sem projeção e daquelas com pouca disponibilidade de gordura para a lipoaspiração representam as melhores indicações para a gluteoplastia de aumento com uso de prótese.

O benefício da prótese é o ganho volumétrico rápido do glúteo e harmonização do perfil, desde que sejam respeitados os princípios do bom senso estético, com a escolha de próteses de volume adequado ao biotipo da paciente. As desvantagens são relacionadas à cicatriz, que apesar de pouco perceptível por encontrar-se entre as bandas glúteas, pode ter evolução lenta com maior possibilidade de deiscências comparativamente a outras cirurgias da plástica; período de recuperação inicial frequentemente doloroso e posição inicial de pós-operatório incômoda. Essa posição seria o decúbito ventral (''de bruços'') para muitos cirurgiões, mas atualmente a necessidade de permanecer nessa posição no pós-operatório inicial é controversa, de toda maneira, seja ''de bruços'', em decúbito dorsal ou sentada, sempre haverá incômodo inicial no pós-operatório. 

As técnicas de aumento do glúteo podem ser utilizadas conjuntamente, ou seja, prótese concomitante à lipoaspiração / enxerto de gordura. As pacientes mais beneficiadas com essa combinação de técnicas são aquelas com glúteos pequenos e área(s) de depressão da pele, principalmente na região lateral do bumbum (área trocantérica). Nesses casos, fazemos o preenchimento de gordura seguido da inclusão da prótese, com isso ganhamos no volume e em contorno, o que não conseguiríamos isoladamente apenas com a lipoenxertia ou prótese.

Abdominoplastia – Com ou Sem Lipoaspiração?

A grande maioria das mulheres com gestação prévia costuma apresentar excesso de pele no abdome inferior (abaixo do umbigo), além disso, muitas podem ter estrias e afastamento da musculatura da parede abdominal (conhecida como diastase do reto abdominal). Isso tudo decorrente das alterações progressivas do feto sobre a parede abdominal .

Fonte foto: pixabay.com

Essas pacientes nos procuram para resolver o problema através da plástica abdominal (abdominoplastia ou dermolipectomia abdominal). Nesse procedimento, retiramos o excesso de pele do abdome inferior com as eventuais estrias presentes nessa área e fazemos a plicatura (sutura) dos músculos abdominais afastados. Essa técnica também permite a correção de hérnias abdominais, como por exemplo a hérnia umbilical, extremamente comum pós-gestação.  

Muitas das pacientes que nos procuram para a realização da abdominoplastia também apresentam excesso de gordura nos ela ncos e dorso, muitas das vezes secundário ao sobrepeso adquirido durante a gestação, frequentemente não perdido completamente no período puerperal. Nesses casos, sempre existirá alguma limitação no resultado estético final quando indicada apenas a  abdominoplastia, já que nessa cirurgia a retirada de gordura é associada a retirada da pele do abdome  inferior, por isso não conseguirmos melhorar de forma significativa a forma da cintura. Esse é um fator limitante do resultado quando realizamos apenas a abdominoplastia.

Para corrigirmos isso, associamos a lipoaspiração, com melhora expressiva no contorno/cintura. Se houver indicação, no mesmo tempo cirúrgico também podemos associar a enxertia de gordura nos glúteos para melhora de volume e forma.
A associação da abdominoplastia com lipoaspiração, mesmo promovendo excelentes resultados, tem limitações. A região do abdome superior muitas das vezes também é área de acúmulo de gordura e ficamos tentados a indicar a lipoaspiração desse local durante a cirurgia, Qualquer indicação de lipoaspiração do abdome superior deve ser feita com a máxima parcimônia, pois quando realizada  nessa área acaba por prejudicar a circulação do retalho abdominal da abdominoplastia, o que pode resultar em necrose tecidual. Então sempre fique atento(a) para super-indicação de lipoaspiração conjunta à abdominoplastia, em especial no abdome superior, nesses casos (de maior presença de gordura no abdome superior), às vezes é preferível realizar a cirurgia em dois tempos do que correr risco aumentado de necrose tecidual fazendo tudo conjugado.

Claro que cada caso é avaliado individualmente, mas a grande maioria das pacientes tem a indicação de lipoaspiração de flancos associada à abdominoplastia para um resultado de contorno corpóreo melhor, no entanto, pacientes com pouco excesso gorduroso e as que apresentam contra-indicações à realização de cirurgias mais prolongadas têm indicação apenas da abdominoplastia. 

''Lipo Light'' – Atenção e Cuidado

A ''lipo light'' traz uma série de problemas, obviamente não expostos pelas propagandas e sites. Como o procedimento é realizado sob anestesia local, eventualmente grandes doses de anestésico são necessárias para anestesiar determinada região e em doses mais elevadas pode haver toxicidade sistêmica, eventualmente afetando o ritmo cardíaco. Além disso, como não é possível anestesiar áreas extensas, qualquer passagem da cânula de lipoaspiração fora da área anestesiada gera dor intensa.

Lembrando que na anestesia peridural, por exemplo, somente pequenas doses de anestésico são utilizadas, causando bloqueio sensitivo de grandes áreas por tempo maior e com risco muito menor de toxicidade (vide postagem específica sobre anestesia em http://mariocapp.blogspot.com/2011_03_01_archive.html)

Uma maneira de camuflar a dor associada à ''lipo light'' é utilizar drogas venosas para sedação, ou seja, que causam sonolência. O risco cirúrgico aumenta, já que não há, normalmente, monitorização ou anestesista presente e essas drogas podem causar depressão respiratória importante.

Propagandear que a ''lipo light'' tem tempo de retorno mais rápido às atividades laborativas é óbvio. Quantidades incomparavelmente menores de gordura são retiradas, portanto o incômodo pós-operatório é menor e o retorno às atividades usuais será mais rápido, no entanto, o risco cirúrgico é similar ou aumentado; o índice de irregularidades costuma ser maior e o resultado final bem menos expressivo que a lipoaspiração dita tradicional. Por isso, a necessidade das várias ''sessões'' consecutivas de ''lipo light'' anunciadas nas propagandas, com valor agregado final muitas vezes maior que a lipoaspiração dita ''tradicional''.

Lipoaspiração não é tratamento estético para emagrecer, não é massagem terapêutica ou drenagem linfática, é cirurgia. Falar de ''sessões'' de lipoaspiração é um absoluto contra-senso. Ninguém programa ''sessões'' de laparotomia; histerectomia; rinoplastia ou qualquer outra cirurgia, fazemos a cirurgia e pronto. Pode até haver a necessidade de reabordagem cirúrgica, programada ou não por intercorrências / complicações ou mesmo cirurgias em mais de um tempo por alguma indicação clínica específica (como por exemplo, na reconstrução mamária, algumas vezes realizada em mais de um tempo cirúrgico), mas não em cirurgia estética.

Até onde isso é vantajoso? Vale a pena correr o risco de várias sessões de pequenas lipospirações e ainda assim com resultado limitado? Vale a pena realizar uma cirurgia em ambulatório ou consultório?

Se você ainda pensa em executar a ''lipo light'', pelo menos escolha um cirurgião plástico com formação (vide http://mariocapp.blogspot.com.br/2012/05/meu-cirurgiao-plastico-e-certificado.html) e realize sua cirurgia em ambiente cirúrgico adequado, com presença de ventilador; oxigênio; carrinho de parada e médico anestesista. Lembre-se, lipoaspiração é cirurgia e como tal deve ser conduzida (ver postagem sobre lipoaspiração http://mariocapp.blogspot.com/2011_03_01_archive.html).

O Conselho Federal de Medicina (CFM) apresenta normatização específica que regulamenta a execução da lipoaspiração. A resolução nº 1.711 de 10 de dezembro de 2003 (http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2003/1711_2003.htm) proíbe a execução desse procedimento cirúrgico por médicos não cirurgiões e orienta sua execução em centro cirúrgico com presença do médico anestesista.

Os DiferentesTipos de Lipoaspiração

            Desde o surgimento da lipoaspiração, a nomenclatura associada a essa técnica cirúrgica fica cada dia mais diversificada: lipo ''light''; hidrolipo; lipoescultura; vibrolipo; lipo tumescente; lipoultrassônica; lipo laser e até mesmo as mercantilistas lipo Beverlly Hills ou lipoaspiração não invasiva.

A lipoaspiração, por princípio, é uma cirurgia. Nesse procedimento fazemos a retirada de gordura de determinada área com auxílio de cânulas de diâmetros e formas variáveis, a partir da sucção criada por um aparelho de pressão controlada (lipoaspirador). O acesso das cânulas é feito a partir de pequenas incisões posicionadas em áreas camufladas.

Lipoaspiração e alguns exemplos de tipo de cänulas

            A lipoescultura é a associação da retirada da gordura seguida de sua colocação (lipoenxertia), após preparo adequado dessa gordura nas áreas em que houver necessidade (glúteo, região lateral da coxa...). Resumindo: lipoescultura=lipoaspiração + lipoenxertia.

Praticamente toda a lipoaspiração realizada hoje é executada com auxílio prévio da infiltração de solução fisiológica associada à adrenalina em doses diluídas. Dessa maneira conseguimos diminuir o sangramento e facilitar a retirada de gordura. Portanto, os termos hidrolipo; lipo tumescente e lipoaspiração são idênticos, tratando-se apenas de manobra de marketing.

Vibrolipo, lipo ultrassônica e lipo laser são variações de execução da mesma lipospiração, mas com auxílio de recursos específicos de determinados aparelhos.

No caso da vibrolipo, um aparelho chamado vibrolipoaspirador faz a vibração mecânica da cânula, facilitando a retirada de gordura. A execução do procedimento e o resultado final da cirurgia são exatamente os mesmos na vibrolipoaspiração e na lipoaspiração tradicional, na realidade, o benefício maior é para o médico, que faz menos esforço para retirar a gordura. Alguns advogam que a vibrolipoaspiração seria menos traumática por demandar menos esforço e menos passagens de cânula para tirar a gordura, mas o resultado comparativo à lipoaspiração clássica é o mesmo.

 Vibrolipo

A lipoaspiracão ultrassônica é feita com auxílio de um transdutor liberando ondas ultrassônicas (sonoras de alta freqüência) na cânula, que faz a quebra das células de gordura. Sempre há a necessidade de infiltração prévia para evitar danos térmicos, já que temperaturas mais elevadas são atingidas com essa técnica. O resultado final é similar ao da lipoaspiração tradicional. na verdade o resultado final depende muito mais da passagem da cânula para retirar a gordura (como a lipoaspiração clássica) do que propriamente pelo efeito ultrassônico.

O laser, através do efeito térmico destrutivo sob as células gordurosas, também pode ser utilizado. No entanto, não dispensa o uso seguido da cânula tradicional para retirar a gordura liquefeita.
Algumas vantagens relacionadas a esse método são menor sangramento e maior retração em peles mais flácidas. Como desvantagem, o procedimento é doloroso, devendo evitar realizá-lo sob anestesia local e pode causar dano térmico à pele.

Lipoaspiração associada ao laser

Resumindo: todas estas formas de lipoaspiração trazem basicamente o mesmo resultado final.
A lipoaspiração não invasiva ou sem cortes não existe, pois toda lipoaspiração é procedimento cirúrgico e, portanto, invasiva. Como tal, deve ter os cuidados relativos a qualquer procedimento cirúrgico.

Por fim, a famosa ''lipo light''. Esse ''apelido'' foi criado para designar a lipoaspiração realizada em pequenas áreas sob anestesia local. Trata-se exatamente da mesma lipoaspiração, mas na verdade não é nenhuma técnica nova ou revolucionária, apesar de propagada como melhor ou de menor risco. Sobre essa técnica escrevi uma postagem específica (http://mariocapp.blogspot.com.br/2011/04/lipo-light-atencao-e-cuidado.html).